Gümőkór

Gümőkór
Tbc-s beteg mellkasi röntgenképe
Osztályozás
BNO-10	A15.-A19.
BNO-9	010-018
Adatbázisok
OMIM	607948
DiseasesDB	8515
MedlinePlus	000077 000624
eMedicine	med/2324  emerg/618 radio/411
MeSH ID	D014376
MeSH Name	Tuberculosis
A Wikimédia Commons tartalmaz Gümőkór témájú médiaállományokat.

Mycobacterium tuberculosis

A gümőkór vagy tuberkulózis (tbc), latinul: tuberculosis egy olyan fertőző betegség, melyet a Mycobacterium tuberculosis baktérium okoz, és ami leggyakrabban a tüdőt támadja meg (pulmonáris tbc), de megtámadhatja a központi idegrendszert agyhártyagyulladást (meningitis tuberculosa) okozva, a nyirokrendszert és a vérkeringést is, amelyek fő terjedési útvonalai (pl. miliaris tbc). Szintén érintettek lehetnek az ivarszervek, húgyutak, csontok, ízületek és még a bőr felülete is, azaz gyakorlatilag majdnem minden szerv és szervrendszer. A pulmonáris (tüdőt támadó) tbc-s beteg tüdejében gümők keletkeznek. A gümő a latin tuberculum fordítása. Innen jön a gümőkór név. A gümők megakadályozzák a normális tüdőfunkciót, emellett bizonyos káros (toxicus) anyagokkal árasztják el a szervezetet. (Többek között ez okozza az idült tbc-sekre jellemző "leromlási" (cachexia) tüneteket.)

A mycobacterium tuberculosis nem az egyetlen mycobaktériumfajta, ami okozhat gümőkórt. Egy jelentés szerint a mycobacterium bovis, a mycobacterium africanum, a mycobacterium canetti és a mycobacterium microti ugyancsak okozhat tuberkulózist, de ezek ritkábban okoznak megbetegedéseket. A szarvasmarha-tbc pl. emésztőrendszeri fertőzésben nyilvánul meg, mert ez az elsődleges behatolási kapuja.

A tuberkulózis a történelem során az egyik legtöbb halálesetet okozó betegség volt. 1901-ben, Magyarországon a halálesetek 25%-át okozta a tbc, amit magyar népbetegségnek (Morbus hungaricus) tartottak, és amit a tömegek nyomorából és szegénységéből eredő tömegesen egészségtelen életmód terjesztett el (100 ezer lakosból a szegények körében 500 fő, de a fertőződés miatt, a jómódúak körében is 200 volt tbc-s). Ma már gyógyítható, de még mindig több mint kétmilliárd ember fertőzött a kórokozóval.

Összefüggésben áll a helytelen táplálkozással és a rossz életkörülményekkel, ezért teljes joggal a nyomor betegségének nevezik. A fejlettebb országokban is az immunrendszer csökkent védekezőképessége segíti elő a betegség megjelenését, amit például az AIDS jelenléte, az immunszupresszív gyógyszerek (immunrendszer működését akadályozó gyógyszerek) alkalmazása, valamint kábítószer-használat. Bár a baktériummal fertőzöttek kb. 90%-a tünetmentes, látens tbc-fertőzöttséggel él (LTBI), az esetek kb. 10%-ában a betegség teljesen kifejlődik, fertőzővé válik, és ha nem kezelik, az eseteknek legalább a fele halálhoz vezet.

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 2008-as adatgyűjteménye szerint tuberkulózis a megbetegedés és halál igen fontos okozója világszerte, különösen Afrikában és Ázsiában. 2006-ban 9,2 millió új esetet és 1,9 millió halálesetet jeleztek világszerte (közöttük 700 000 megbetegedés és 200 000 haláleset AIDS-szel fertőzött egyéneké volt). A számok, Európától eltekintve, nem tartottak lépést a lakosság növekedésével, és ahhoz viszonyítva 2003-tól kezdve hanyatlóban voltak, de az európai és afrikai késedelmek gátolják az ezredfordulón 2015-re kitűzött cél (development goal) elérését, hogy a fertőzés terjedését világszerte megállítsuk.

A tuberkulózis tünetei

A teljesen kifejlődött, aktív, fertőző gümőkóros esetek háromnegyed része kizárólag pulmonáris, vagyis csak a tüdőket érinti. Ennek a szimptómái közé sorolhatók a mell-, ill. hátfájás, vér felköhögése, és három hétnél további köhögési rohamok, valamint láz, borzongás, izzadás (különösen alvás közben), étvágytalanság, fogyás, sápadtság és gyakori fáradtság.

Az esetek megmaradt negyed részénél, ami gyakran immunszuppresszív hatás alatt levő (pl. HIV) betegekkel és igen fiatal gyerekekkel kapcsolatos, a fertőzés más testrészekre is kiterjed, úm. a mellhártyára, a központi idegrendszerre (lásd agyhártyagyulladás, meningitisz), a nyirokrendszerre, például a görvélykór (scrofula, amikor a betegség a nyak nyirokcsomóit támadja meg), vesékre, vékonybélre, csontokra, ízületekre. A csontokra és ízületekre való hatás egyike a Potts-kór, ami a hátgerincet támadja meg. A vérkeringés útján a fertőzés az egész szervezetben szétszóródhat (miliaris tbc).

A mycobacterium fajtái

A tuberkulózist okozó Mycobacterium tuberculosis baktérium, rövidítve MTB egy lassan szaporodó aerob baktérium, ami 16-20 óránként osztódik. Ez más baktériumokhoz képest lassúnak számít (azok osztódási ideje többnyire percekben mérhető – az Escherichia coli egy fajtája például húszpercenként osztódik), de nem a leglassúbb (a Mycobacterium leprae húsz naponként). A MTB-t a Gram-festés nem vagy nagyon enyhén mutatja pozitívnak, azonban egyéb jellemzői alapján Gram-pozitív baktériumnak szokás tartani. A MTB kicsi, pálcika alakú baktérium (bacilus), ami ellenáll a gyengébb fertőtlenítőknek és hetekig tűri a szárazságot, de magától csak gazdaszervezeten belül képes osztódni (in vitro tenyészetet csak hosszú idő alatt sikerült létrehozni, manapság azonban már rutinműveletnek számít).

A MTB mikroszkóp alatt festési jellegzetességei alapján azonosítható; savas oldattal való kezelés után megtartja színezetét, ezért saválló bacillusként (AFB11) tartják nyilván. A leggyakoribb festési eljárás, a (Ziehl-Neelsen festés) során, az AFB-t élénkpirosra festik meg, ami kitűnően elválik a kék háttértől. A saválló baktériumok fluoreszkáló mikroszkóppal is jól megfigyelhetők.

Az M. tuberculosis komplex három további mycobacteriumot is magába foglal, amelyek okozhatják a tuberkulózist: Mycobacterium bovis|M. bovis, M. africanum, és 'M. microti'. Az első kettő csak nagyon ritkán, míg az utolsó soha nem okoz fertőzést emberekben.

Nontuberculous mycobacteria (NTM): további mycobaktériumok (a M. leprae mellett, amely leprát okoz), amelyek a tbc-hez, egyes bőrbetegségekhez hasonló kórképeket, vagy egyéb fertőző betegségekhez hasonló légzőszervi megbetegedéseket okozhatnak. Okozhatnak nyirokcsomó gyulladást (lymphadenitis) is.

A betegség terjedése

A tbc előfordulási gyakorisága országonként, az esetek száma 100 000 lakosra vetítve. A WHO adatai, 2006

>300

200–300

100–200

50–100

<50

Nincs adat

A tbc döntően cseppfertőzéssel terjed, azaz úgy, hogy tbc-ben megbetegedett emberek tüdejéből kerül ki, amikor köhögnek, tüsszentenek, beszélnek vagy köpnek. Minden 5 µm átmérőjű csepp 1-3 bacilust tartalmaz. Akik a leggyakrabban kapcsolatba kerülnek a beteggel, kb. 22% az esélyük a megfertőződésre. Egy tbc-ben szenvedő, kezeletlen személy évente kb. 20 embert fertőzhet meg. Csak azok fertőznek, akiken már kitört a betegség, a látensek nem.

A tuberkulózis azonban nemcsak a légzőszervek útján terjedhet.

Terjedési utak feljegyzett vagy elvi lehetőségei:

• Légzés: fertőzött levegő
• Táplálkozás: fertőzött étel, ital (például víz, tej)
• Hematológiai: fertőzött injekciós tű, orvosi műszer, tetováló vagy akupunktúrás tű, vér stb.
• Szervátültetés
• Szexuális kapcsolat (száj és/vagy nemi szervek)
• Nyílt seb
• Szoptatás: dajkáról csecsemőre
• Terhesség: anyáról embrióra urológiai vagy méhfertőzés útján

A tbc a legtöbb halálesetet okozó betegség a szülőkorú nők és a HIV-vel fertőzött egyének között. A 2005-ös statisztikai adatok szerint a betegség Szváziföldön és Indiában volt a legelterjedtebb.

A HIV-vírus hordozásán kívül a dohányzás vagy a cukorbetegség (diabetes mellitus) is növeli a megbetegedés kockázatát.

Patogenezis

A World Health Organisation (WHO) 2004-i Disease Watch (Kórfigyelő) brosúrájának a tbc-re vonatkozó közleménye szerint a Föld lakosságának egyharmada hordozója a Mycobacterium tuberculosis (M. tbc) bacilusnak, de ezen egyének 90%-ának fertőzése aszimptomatikus (a betegség jellemző tüneteit nem mutatja) és életüket nem fenyegeti. A megmaradt 10% esetében a fertőzés teljesen kifejlődik és kezeletlenül a betegek felének halálát okozza.

Az infekció a beteg tüdőhólyagocskáiban (alveolus pulmonis) kezdődik, ahol a baktérium az ún. Ghon fókuszban osztódni kezd. Itt a fertőzött egyén dendritikus sejtjei akcióba lépnek és megakadályozzák a további osztódást. Ezek a sejtek azonban a baktériumoknak a mediasztinális nyirokcsomókba való átvitelét nem tudják megakadályozni. Másodlagosan a vérkeringés útján a baktérium a szervezet számos egyéb pontjára terjedhet, a tüdőcsúcsoktól kezdve, a periferiális nyirokmirigyekre, a vesére, agyra, és csontokra. A bacilus nem támadja meg a szívet, a csontváz izmait, a hasnyálmirigyet és a pajzsmirigyet.

A tbc a granulomás gyulladásos megbetegedések közé tartozik, amiket a makrofágok, T-limfociták, B-limfociták és a fibroblasztok együttes jelenléte jellemez. Ezek jelenléte eredményeképpen a tbc támadás színhelye meggyűlik. A granuloma a fertőzés elterjedésének akadályozása mellett annak jelenlétét a szervezet többi részének is jelzi. A granulomában a T-sejtek citokineket termelnek, mint pl a gamma interferon amik a makrofágok aktiválására szolgálnak, azokat a baktériumok megtámadására ösztökélik, bár a T-limfociták (CD8+) maguk is képesek a baktériumok elpusztítására. Vigyázat azonban, a granuloma nem mindig pusztítja el a baktériumokat, mert azok sokszor csak lappangásra kényszerülnek. A granuloma sajátossága a tuberculum (gümő) közepén lefolyó nekrózis, vagyis sejtelhalás. Ha a tbc baktériuma a test egy károsodott területén a keringési rendszerbe bejuthat, akkor (különösen fiatal gyerekek és időskorúak esetében) a szervezet többi részeit is eláraszthatja apró fókuszpontok létesítésével, és miliaris tbc alakul ki, ami még az intenzív kezelés ellenére is a betegek több mint 20%-ának halálát okozza.

Sok esetben a beteg állapota hullámzik, a szövet károsodását és a nekrózist gyógyulás és hegszövetképződés (fibrózis) váltja fel. A megbetegedett testterületeket hegedt testszövet és sajthoz hasonló fehér nekrotikus (elhalt) anyaggal teli üregek váltják fel. Aktív fázisban ezeknek az üregeknek egyike-másika a légzési rendszerrel ismét összekötődik és fertőző tartalmukat a beteg felköhögi, a betegséget továbbterjeszti. A tbc ellen kifejlesztett antibiotikumok el tudják pusztítani a baktériumokat és csak hegedt szöveteket hagynak maguk után.

Diagnózis

A tuberkulózis megbízható diagnózisának nehézsége az ennek fent említett lassú "in vitro" szaporodásából ered, ami 12 hetet is igényelhet. Az orvosi vizsgálat a beteg előző betegségtörténetének feljegyzésével kezdődik, amit fizikai vizsgálat (hőmérséklet, pulzus, vérnyomás stb.) követi, majd mellkasröntgen, ún. tuberkulin szérum vizsgálat (Mantoux „oltás”) és baktériumtenyészet.

Jelenleg olyanok lappangó infekcióját, akik védőoltást nem kaptak egy speciális tuberkulin-vizsgálattal mutatják ki amely a bacilus tisztított fehérje derivatívjára (purified protein derivative) egy lassított hiperszenzitivitás (delayed hypersensitivity) típusú reakciót mutat. Aki már kapott védőoltást az pozitív tuberkulin eredményt ad, mintha fertőzött lenne. Ezekre egy újabb vizsgálatot, a polimeráz-láncreakció vizsgálatot dolgoztak ki, ami kimutatja a bacilus DNS-ének jelenlétét, az antitest meghatározása pedig kimutatja a szervezetnek a bacilus-okozta gamma interferon képződése jelenlétét.

A kórokozó mutációja

Az M. tuberculosis egyes kódoló és nem-kódoló genomrészeit elvesztette evolúciója során, így a különböző fajok közötti különbségeket megfigyelve következtetni lehet a betegség földrajzi eredetére és terjedési útjára.

Kezelés

A kezelés általában kemoterápiás szerekkel és antibiotikumokkal történik. Lappangó gümőkóros betegek számára elég egyfajta szert használni, de ha a betegség már teljesen kifejlődött és fertőző állapotba került, akkor több szer együttes használatára van szükség az antibiotikum/gyógyszer-rezisztencia kifejlődésének elkerülésére. A gyógyszer általában rifampin és izoniazid, a kezelés tartama pedig 6-12 hónap.

Tuberkulózis elleni gyógyszerek hatásmechanizmusa.

Protekció

A fertőzés ellen kettős védelmet alkalmaznak:

• A kórokozóval megfertőzött egyének és azok felderítése, akik a fertőzött egyénekkel kapcsolatban voltak, azok vizsgálata és a fertőzöttek kezelése.
• Gyermekek megelőző védőoltása.

Olyan szérum még nincs, ami felnőtteket speciálisan a tbc baktérium ellen védene, de trópusokon, egyéb, nem tuberkulózist okozó mycobactériumokkal való kapcsolatnak van némi védő hatása.

Védőoltást számos országban használnak. Az első ilyen gyógyszervédelmet Franciaországban dolgozták ki 1905 és 1921 között, de tömeges használata csak a második világháború idején kezdődött. A Calmette-Guérin Bacilus (BCG) védőoltás hatásossága agyhártyagyulladás ellen 80%-on felül, tbc ellen azonban csak 0 és 80% között van.

Magyarországon a BCG védőoltás kötelező. Az újszülöttek jellemzően még a szülészeten megkapják. Megfelelő válaszreakció hiányában az oltást a gyermek fél éves kora előtt akár többször is megismétlik. 14 éves korukban a gyermekeket újra ellenőrzik.

Antibiotikum-rezisztencia

Az HIV infekciók terjedése és a gümőkórvédelmi programok elhanyagolása hozzájárult az infekció felújulásához. Az antibiotikum-ellenálló fajok terjedése ugyancsak elősegítette ennek az új járványnak a kialakulását 2000 és 2004 között, amikor az összes esetek 20%-a ellenállást tanúsított azelőtt hatásos gyógyszerek ellen, 2%-a pedig rezisztens volt a második arcvonalas ún. second-line drugs ellen is.

Az ún. gyógyszerellenálló gümőkor az iparilag fejlett országok egészségvédelmének közös problémája, mert az ezekkel fertőzött betegek kezelése hosszadalmas és drága.

Két gyógyszerellenálló baktériumfajta különböztethető meg:

• Multi-drug resistant TB (MDR-TB), vagyis „több gyógyszernek ellenálló gümőkór baktériuma” olyan, amely legalább két első arcvonalban használt gyógyszernek (rifampicin vagy izoniazid) ellenáll
• Extensively drug resistant TB (XDR-TB), vagyis „széles körű gyógyszerellenálló tbc baktérium” az, amely a hat második arcvonalban használt (hatásosabban kifejlesztett) gyógyszer közül legalább hárommal szemben ellenálló.

Történelmi adatok

Találhatunk adatokat arra, hogy a tbc már a történelem előtti korban is jelen volt.

Vázlatosan:

• 500 000 éves törökországi homo erectus-maradvány
• i. e. 18 000 - bölénycsontváz-maradvány
• i. e. 4000 - emberi csontvázmaradványok
• i. e. 3000-2600 - egyiptomi múmiák
• i. e. 2000 - Dél-Amerika: jelenlétének jelei
• i. e. 1300 - nagy járvány Indiában
• i. e. 460 - a görögök a phthysisnak (ejtsd: fthiszisz), vagyis sorvadásnak nevezték a tbc-t

Hippokratész, az orvosi tudomány ősatyja a phthisist széles körben elterjedt, és mindig halálos betegségként jellemezte.

A középkorban a betegséget mindenféle babonákkal kapcsolták össze.

Az orvosi tudomány első képviselője, aki az ezres évek elején a pulmonáris tbc-tanulmányozta, Ibn Sina (Avicenna) volt, aminek eredményét 1020-ban közölte. Kijelentette, hogy a betegség fertőzés útján terjed, sokszor a talaj és a víz közvetítésével. Annak a cukorbajjal való kapcsolatát is felismerte. Így a betegség terjedésének gátlására a betegeket karanténba tette. 1689-ben Dr. Richard Morton tette közzé azon megfigyelését, hogy a pulmonáris betegség a beteg tüdejében gümők keletkezését okozza, de a tuberkulózis (gümőkór) nevet csak 1839-ben kezdték használni (J.L. Schönlein)

Szisztematikus betegápolás 1838 és 1845 között kezdődött Dr. John Croghan mamutbarlangjában (Mammoth cave), az első tüdőszanatóriumot pedig 1859-ben vették használatba a német Görbersdorfban, a mai Lengyelországban (lengyelül Sokolowsko). A tbc bacilusát először Robert Koch német orvos mutatta ki mikroszkópiailag 1882-ben, amiért 1905-ben Nobel-díjat is kapott. Mivel Koch nem látott kapcsolatot a marha és az emberi tbc között, a betegség tehéntej útján való terjedését csak később sejtették, és a fertőzés terjedését Louis Pasteur javaslatára a tej felhevítésével, pasztörizálásával sikerült csökkenteni. Az első sikeres védőoltást 1906-ban Albert Calmette és Camille Guerin alkalmazta, és nevükből jött a BCG (bacilus Calmette-Guerin) oltás neve is. Emberi használata 1921-ben kezdődött Franciaországban, de a széles körű használat csak a második világháború után Amerikában, Angliában és Németországban.

Már a múlt század elején meglátták, hogy nagy erőfeszítésekre lesz szükség a tbc elleni küzdelem megnyerésére, és különböző akciókat szerveztek e célból mindenhol a világon. Amerikában az American Lung Association (Amerikai Tüdő Társaság) volt az első képviselője ennek a mozgalomnak. Ott vezették be először a köpőcsésze-használatot is és a nyilvános köpködést is tiltani kezdték. A betegség terjedését akadályozó munka eredményeképpen Európában az egységre eső haláleset 1850 és 1950 között tizedrészére csökkent.

Magyarországon a 20. század első évtizedeiben a gümőkór a nemzetközi helyzetnél is sokkal súlyosabb közegészségügyi probléma volt, ezért is nevezték „Morbus hungaricus”-nak. 1938-ban minden tizedik halálesetet a tbc okozott. 1940-ben Johan Béla, az egészségügy államtitkári rangú vezetője kezdeményezte az első tuberkulózis elleni törvényeket. Megindult a tüdőgondozói hálózat kiépítése. A második világháború befejezése után ez a munka nagyobb lendülettel folytatódott. 1948-ban már minden járásban volt tüdőgondozó, számuk 1944 és 1955 között 145-ről 180-ra emelkedett. 1946-ban megindult a BCG védőoltás tömeges alkalmazása, 1953-ban kötelező lett az újszülöttek oltása, majd az ötvenes évek végétől a bizonyos életkorokban előírt újraoltás. Az 1960-as és 70-es években 150 röntgenállomás évente több mint 7,5 millió vizsgálatot végzett. Az 1944-es 6000 ágyról 1965-re 16 000-re emelkedett a tüdőbetegek kezelését szolgáló kórházi ágyak száma. Ingyenessé vált a gyógyszerellátás (PAS és bizonyos esetekben az akkor még rendkívül drága Streptomycin is). Ezekben az intézményekben jobb volt az élelmezés, és az ott dolgozók is plusz juttatásokban részesültek. A tüdőbaj elleni küzdelmet szakmailag az Országos Korányi Tbc Intézet irányította. Mindezek eredményeképpen a halálozás az 1938. évi szint egy tizedére csökkent.

Nagy lépést jelentett 1946-ban az újonnan felfedezett sztreptomicin használata. Az első, Magyarországon is használt hatásos, bár komoly mellékhatásokkal járó kemoterápiás szer a PAS (paraamino-szalicilsav) volt. Azelőtt a szanatóriumi pihenés mellett az egyetlen kezelés a mesterséges légmell (pneumothorax) volt, emellett a nagyon előrehaladt állapotban levő fertőzés esetében két fő műtéti eljárást is alkalmaztak: az egyik, korábbi eljárásnál (mellkasplasztika) a bordák egy részének megrövidítésével a megbetegedett tüdő tartós összeesését idézték elő, később - a műtéti technikák fejlődésével - a tüdő megbetegedett részét sebészetileg eltávolító operációt kezdték alkalmazni.

A több gyógyszernek ellenálló baktériumfajták elterjedése a betegség teljes leküzdésének reményét elhomályosította. Ezek terjedése miatt a betegség előfordulása az 1980-as évek óta ismét emelkedni kezdett. Ismételt javulást talán újabb gyógyszerek feltalálásától, gyorsabb diagnózistól, a betegápolás javulásától és a fertőzés terjedésének hathatósabb akadályozásától várhatunk. A helyzet a fejlődő világban - elsősorban gazdasági-szervezési okokból - kifejezetten rossz.

Állati kapcsolat

A tbc-t emlősök is terjeszthetik. Bár a kutya és a macska nem hordozója a bacilusnak, a vadállatok igen. Így Kalifornia tiltja a gerbillus (angolul gerbil) versenyegerek házi kedvencként tartását. A marhákat a tuberculosis bovis támadja meg, ami szarvasokra is átragadhat. Új-Zélandon azt tapasztalták, hogy a marha fertőzését az úgynevezett „vektor-állatok” (hordozók) jelenléte segíti elő. Így például az ausztráliai seprűfarkú oposszum (australian brush-tailed possum) kiirtásával remélik a betegség terjedését gátolni. Anglia és Írország a borzot minősíti az állati tbc vektorállatának, de még nincs egyetértés, hogy a hordozók kiirtása hathatós fegyver-e az állati tbc előfordulásainak csökkentésére.

Kapcsolódó szócikkek

• Mycobacterium tuberculosis
• Kneipp-kúra
• Mellhártya
• Korányi Frigyes
• Budakeszierdő
• Tüdő (Légmell - Pneumothorax – PTX szakasz)